KAN SAYIMI PARAMETRELERİ

1. Eritrosit  sayısı (RBC)

Neredeyse tüm cihazlarda eritrosit sayımı impedans yöntemiyle yapılmaktadır. Manuel yöntemlerle rutin laboratuvarda eritrositleri doğru olarak saymak pek mümkün değildir. Dolayısıyla, manuel yöntemle elde edilen eritrosit sayısından faydalanarak eritrosit indekslerinin formül kullanılarak hesaplanması da doğru değildir.

2.      Mean Corpuscular Volume (MCV), Ortalama Eritrosit Hacmi (OEH)

MCV bir eritrositin ortalama hacmini gösterir. Erişkinlerde normal değeri  80–100 fL (femtolitre= 10^-15 L). Anemilerin sınıflandırılmasında kullanılan  bir parametredir. Kan sayımı cihazları tarafından ölçülerek bulunmaktadır. Aşağıdaki formülle de hesaplanabilir. Uzman bir göz mikroskopta kolaylıkla eritrositi mikrositik, normositik veya makrositik olarak ayırt edebilir.

MCV (fL) = 10 x HCT(%) ÷ RBC (Milyon/µL)

3.      Red Cell Distribution Width (RDW), Eritrosit Dağılım Genişliği

RDW, eritrosit  histogramlarından elde edilen istatiksel bir değerdir ve eritrosit hacimlarının farklı olduğunu (anizositozu) göstermektedir. Eritrosit dağılımını  “Red cell distribution width-coefficient variation” (RDW-CV) ve “Red cell distribution width–standard deviation” (RDW-SD) olmak üzere iki istatiksel hesapla ifade edilmektedir. RDW-CV, 1 SD’deki (% 68) eritrositlerin histogram genişliginin MCV‘ye bölünüp 100 ile çarpılmasıyla  bulunur. RDW-SD ise eritrosit histogramında % 20’sinin bulunduğu düzeydeki en büyük eritrosit ile en küçük eritrosit arasındaki hacim farkıdır. RDW-CV’nin normal değeri % 14’ü, RDW-SD’nin ise 45 fL’yi aşmaz. RDW-SD eritrosit populasyonundaki makrositik ve mikrositik değişikliklere RDW-CV’den daha duyarlıdır. Talasemi taşıyıcılarında eritrositler demir eksikliğine göre homojen olarak mikrositiktir (RDW normaldir), anizositoz demir eksikliğindeki kadar belirgin değildir.

4.      Hemoglobin (HGB)

Siyanmethemoglobin yöntemi ile fotometrik olarak ölçülür. Ancak bu reaksiyon biraz yavaş olduğu için bazı cihazlarda sodyum-lauril-sülfat yöntemi kullanılmaktadır.

5.      Hematokrit (HCT)

Kan sayımı cihazlarında hematokrit,  MCV ve eritrosit sayımından faydalanarak formülle hesaplanmaktadır. Elde edilen hematokrit değeri santrifügasyon ile ölçülenden biraz daha düşüktür. Çünkü santrifüj edilen eritrosit sütünunda bir miktar plazma kalmaktadır. Buna rağmen mikrohematokrit santrifüj yöntemi, manuel yöntemler içinde en güvenilir olanıdır.

HCT (%)= RBC (milyon/µL) X MCV (fL) ÷ 10

6. Mean Corpuscular Hemoglobin (MCH), Ortalama Eritrosit Hemoglobini (OEHb)

Eritrositlerin içerdiği ortalama eritrosit hemoglobin miktarını gösterir. Normal değeri 30–34 pg (pikogram=10^-12g). Mikrositik eritrositlerin taşıdığı hemoglobin miktarı da az olacağından MCV ile paralel seyreder. Yani mikrositik eritrositler aynı zamanda hipokromiktir.      

                        MCH (pg/eritrosit)= HGB (g/dL) X 10 ÷ RBC (milyon/µL)

7.      Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration (MCHC), Ortalama Eritrosit Hemoglobin Konsantrasyonu (OEHbK)

Hemoglobinin hematokrite bölünmesiyle bulunan ve kan sayımı cihazlarının kullanılmasıyla önem kazanmış bir indekstir. Normal değeri 30-36 g/dL’dir. Ağır demir eksikliğinde hafif düşük, herediter sferositozda hafif artmış bulunabilir. MCHC’nin bu özelliğinden faydalanılarak kan sayımı cihazlarında  kontrol parametresi olarak  kullanılmaktadır.

                               MCHC (g/dL) = HGB (g/dL) X 100 ÷ HCT (%)

8. Retikülosit Sayısı (Retic)

Retikülosit olgunlaşmamış eritrositlerin en son safhasıdır. Olgun eritrosit haline gelmeden önce bir retikülosit iki gününü kemik iliğinde, bir gününü de çevre kanında geçirir. Retikülosit sitoplazmasında RNA kalıntıları bulunmaktadır. RNA krezil mavisi ile supravital boyama yapılarak mikroskopta görülür. Mikroskopta dikkatli sayılan retikülosit sonuçları tatminkar olabilir. Mikroskopta bin eritrosit sayılarak retikülosit yüzdesi bulunurken, otomatik kan sayımı cihazları optik scatter yöntemiyle en az 30 bin hücre saymaktadırlar.

Retikülosit sayısı kemik iliğinin eritropoetik aktivitesi hakkında fikir verir ve MCV gibi anemilerin sınıflandırılmasında kullanılan hekime yardımcı önemli bir parametredir. Retikülosit sayısının normal değeri % 1-2 dir. Hematokritleri düşük olan hastalarda, retikülositlerin kemik iliğindeki yapım hakkında doğru fikir verebilmeleri için hematokrit değerine göre düzeltilmiş retikülosit sayısının hesaplanması gerekmektedir.

Düzeltilmiş retikülosit sayısı = Retikülosit (%) x HCT (%) ÷ 45

Mutlak retikülosit sayısı bir mL kandaki retikülosit sayısını göstermektedir. Normal değeri 25-75 bin/mL dir. Aşağıdaki formülden faydalanılarak hesaplanmaktadır.

                 Mutlak retikülosit sayısı = Retikülosit (%) x RBC (mil/mL) x 10

9. Trombosit Sayısı (PLT)          

Trombositlerin hacimleri 7.8-11.0 fL’dir. Genç trombositler daha büyük olurlar. Normalde trombositlerin % 10’u büyüktür. Büyük trombositlerin sayısı aşırı yıkım ve tüketime bağlı olarak artar.  Aplastik anemi ve hipersplenizmde ise trombositler küçüktür. Acayip morfolojide dev trombositler ise miyeloproliferatif hastalıklarda görülmektedir.

Kan örneği alınırken antikoagülan olarak kullanılan etilen diamintetra-asetik asit (EDTA, edetik asit), kalsiyum iyonlarını bağlaması sırasında trombosit membranındaki glikoprotein IIb-IIIa (GPIIb-IIIa) molekülünü etkileyerek glikoprotein IIb (GPIIb) epitopunu ortaya çıkarmaktadır. Bazı kişilerin kanında bulunan otoantikorlar trombositlerin yüzeyindeki bu epitopa bağlanarak trombositlerin kümeleşmesine neden olur. Kümeleşen trombositler impedans ile ölçüm yapan kan sayımı cihazlarında hacimlerinden dolayı lökosit olarak algılandığından, trombosit sayısı düşük çıkar. Kan sayımı sırasında binde bir oranında rastlanan ve “Edetik asit aglütinini” adı verilen bu antikorların psödotrombositopeni teşhisi konmasından başka hiçbir klinik önemi yoktur.

Nadir olarak trombositler lökositlerin çevresinde dizilerek (trombosit satellitismi) lökositlerle birlikte küme yaparlar. Bu kümeler elektronik kan sayım cihazları tarafından doğru sayılamazlar. EDTA’lı kanda aktif olan immunglobulinlerin  oluşturduğu in vitro bir artefakttir.

Trombositler, kan sayımı cihazlarında rutin olarak sayılmaya başlandıktan sonra psödotrombositopeni teşhisi konan olguların yanında klinik semptom vermeyen idiyopatik trombositopenik purpura ve esansiyel trombositemi olgularının sayısı artmıştır.

Trombosit sayısı ile ilgili bir tereddüt olduğunda (trombosit sayısının normalden düşük veya yüksek olması, kan sayımı cihazının trombositlerle ilgili uyarı mesajı vermesi gibi) ya da izole trombositopeni olgularında çevre kanı yayması  hazırlanarak, trombosit sayıları ve morfolojisi kontrol edilmelidir. Dev trombositler beş parametre formül veren cihazlarda eritroblastlarla karıştırılabilmektedir. Trombositlerin kümeleştiğini algılayabilen kan sayımı cihazları da vardır. Kan örneğinin uygun alınmadığı durumlarda (kan alındıktan sonra tübün iyi karıştırılmaması, damara girilirken zorlanılması) trombositlerin kümeleşme sonucu düşük sayılacağı unutulmamalıdır. Zorlanılarak kan alınan hastalardan, trombosit kontrolü için çevre kanı yayması hasta başında yapılarak mikroskopta incelenir.

Kan sayımı cihazlarında trombositl sayımının yanında (MPV, mean platelet volume) ölçülümekte, platelet distribution width (PDW) ve plateletcrit (PCT) hesaplanmaktadır. Ayrıca, bazı cihazlarda büyük trombosit oranı (P-LCR, platelet-large cell ratio) hesaplanmaktadır. Ancak bu parametrelere hekimler çok nadir durumlarda ihtiyaç duyar.

KAN SAYIMI CİHAZLARININ KONTROLÜ VE KALİBRASYONU

Doğru sayım yapılabilmesi için cihazlar kalibre edilmiş olmalıdır. Kalibrasyon üretimden sonra fabrikada ya da cihaz kurulurken firmanın teknik servisi tarafından laboratuvarda yapılmaktadır. Büyük bir tamir ve parça değişikliği yapılmadığı sürece yeniden kalibrasyona gerek yoktur.

            Her çalışma gününün başında cihaz sayım sonuçları bilinen kanlarla test edilir. Buna iç kalite kontrolü denir ve kontrol kanları genellikle cihazı üreten firma tarafından temin edilir. Bu kontrol kanlarının sonuçları istenen sınırlarda ise  çalışmaya başlanır. Kontroller istenen sınırların dışında ise temizlik işlemleri yapılmalı, problem devam ediyorsa cihazın teknik servisine haber verilmelidir.

            Dış kalite kontrolü ülkemizde yaygınlaşmamış olmakla birlikte, laboratuvarların üye olduğu uluslararası (United Kingdom National External Quality Assessment Schemes (UKNEQUAS)  ve College of American Pathologists (CAP) gibi...) kuruluşlar tarafından yapılmaktadır. Bu kuruluşlar tarafından gönderilen  ve değerleri bilinmeyen kanlar laboratuvarda sayılır. Sonuçlar kalite kontrol programı takip edilen kuruluş tarafından değerlendirilmekte ve  belgendirilmektedir. Laboratuvarın akredite olabilmesi için iç ve dış kalite programlarının mutlaka kullanılması ve bunların kayıtlarının tutulması gerekmektedir.

            Kan sayımı cihazlarının gün içindeki performansı “Hareketli Ortalama Kalite Kontrol Programı” (X-B Moving Avarage QC programı) ile izlenebilir. Bu program kan sayımı cihazlarının menüsünde bulunmaktadır. Program her 10 veya 20 sayımda bir MCV, MCH ve MCHC  aritmetik ortalamasını hesaplamakta ve bunları bir grafikte (Levey-Jennings) göstermektedir. Sayım sonuçları ne olursa olsun hareketli ortalamalar, belirli değerler arasıda kalmaktadır. Bu cihazın gün içindeki çalışmasında bir problem olmadığını göstermektedir. Bunun daha basit şekli ise her hastanın MCHC’sinin %30-36 arasında olmasıdır.

KAN SAYIMI CİHAZLARINI ETKİLEYEN DURUMLAR

Kan örneği hastadan uygun koşullarda alınmalıdır. Serum verilen koldan alınan veya damara girerken çok zorlanılarak alınan örneklerin (oluşabilecek pıhtıdan dolayı) sonuçlarının yanlış olacağı göz önünde bulundurulmalıdır. Hiperglisemili hastalardan veya dekstroz verilen koldan alınan kanda MCV yalancı olarak daha yüksek bulunacaktır. Kan tübe konduktan sonra EDTA ile karışması için birkaç defa alt üst edilmelidir. Tüblerin içinde fazla EDTA bulunması da MCV’nin olduğundan büyük ölçülmesine neden olur. Mümkünse kan alırken standart vakumlu tüpler kullanılmalıdır. Kan sayımı yapılırken örneğin üzerindeki etikete dikkat etmelidir (ideali barkod kullanmaktır). Yanlış hastaya ait kan, yanlış sonuç demektir. Analize başlamadan önce oluşan bu hatalara preanalitik hata denir.

Hastanın kendisinden kaynaklanan lipemi, sarılık, hemoliz, sağuk aglutininler, lökosit sayısı (> 30 bin/uL), çevre kanında eritroblastların bulunması, fragmante eritrositler, edetik asit aglutininleri, lösemi tedavisi ve bekletilmiş kan gibi durumlarda yalancı kan sayımı sonuçları ortaya çıkabilir. Bunlara analitik hata denir.  Bu hataları önlemek için kan sayılmadan önce lipemi ve hemoliz açısından gözle incelenmelidir. Daha sonra hafifçe hareket ettirilerek pıhtı ve soğuk aglutininler açısından kontrol edilmelidir.  Kan sayıldıktan sonra hasta ile ilgili bilgiler, sayım indeksleri ve cihazın verdiği uyarılar incelenmelidir. MCHC’si normal olmayan sonuçların nedeni mutlaka bulunmalıdır. Gerekirse çevre kanı yayması incelenmelidir. Kan sayımını etkileyen hastaya ait bir durum saptanırsa gerekli düzeltmeler  yapılarak, rapor kağıdına yapılanlar not edilmeli ya da hastanın doktoru bilgilendirilmelidir.

SONUÇ

Kan sayımı cihazları, bakımları iyi yapıldığı ve kalite kontrol programları dikkatli şekilde uygulandığı sürece son derece güvenilir sonuçlar vermektedirler. Sonuçlar önce laboratuvarda değerlendirilmeli ve hataya neden olabilecek durumlar varsa gerekli düzeltmeler yapılmalıdır.

Her laboratuvar kendi kullandığı kan sayımı cihazının teknik özelliklerine ve şartlarına göre çevre kanı yayması inceleme  kriterleri oluşturmalıdır. “The international Society for Laboratory Hematology”in bu konuda oluşturduğu kriterlere http://www.islh.org/2007/ adresinden ulaşabilirsiniz. En modern kan sayımı cihazlarının bile eritrosit ve trombosit morfolojisinden elde edilen ip uçlarını vermekten uzak olduğu unutulmamalıdır. Hemolitik anemilerde eritrosit morfolojisinden elde edilen ip uçları çabuk tanıda çok önemlidir. Özellikle erken tedavi açısından mikroanjiyopatik hemolitik anemide olduğu gibi.

Trombosit sayısının kontrolünde ve eritrosit inklüzyonlarının (Howell-Jolly cisimcikleri, bazofilik noktalanma ve sıtma paraziti) incelenmesinde mikroskoba gerek vardır. Antonj van Leeuwenhoek’un basit bir mikroskopla gördüğü eritrositlerle ilgili bulgularını bir mektupla yayımladığı 1674’den beri üç yüz yıllı aşkın süre geçmesine rağmen, hematoloji laboratuvarında mikroskop yerini korumaktadır.